目的 闡述血液分析儀的方法確認(rèn)、性能驗(yàn)證和質(zhì)量保證。
方法 主要參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI） H26-A文件相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合具體的實(shí)際進(jìn)行總結(jié)歸納。
結(jié)果 血液分析儀首先由廠家用正規(guī)的研究方案或程序進(jìn)行確認(rèn)，然后由實(shí)驗(yàn)室用戶進(jìn)行驗(yàn)證。血液分析儀的方法確認(rèn)內(nèi)容包括精密度、線性、空白限、檢測下限、定量下限、攜帶污染等；血液分析儀的性能驗(yàn)證與方法確認(rèn)有相似之處但又有別于確認(rèn)。由于血液檢測的特殊性，血液分析儀的質(zhì)量控制方法應(yīng)該有別于其他定量檢測方法，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)具體的實(shí)際對(duì)血液分析儀進(jìn)行科學(xué)、正確和有效的質(zhì)量控制。
結(jié)論 血液分析儀是醫(yī)院臨床檢驗(yàn)應(yīng)用非常廣泛的儀器之一，對(duì)血液分析儀進(jìn)行方法確認(rèn)和性能驗(yàn)證是檢測結(jié)果準(zhǔn)確可比的重要保證。自動(dòng)血液分析儀的室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)該將商品質(zhì)控物的質(zhì)控方法、患者數(shù)據(jù)方法和手工顯微鏡鏡檢結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)控。
[關(guān)鍵字] 血液分析儀； 方法確認(rèn)； 攜帶污染； 檢出下限；驗(yàn)證
美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定：確認(rèn)是通過提供客觀證據(jù)對(duì)預(yù)期用途或應(yīng)用要求已得到滿足的認(rèn)定。血液分析儀確認(rèn)的目的有：從醫(yī)學(xué)角度評(píng)估安全性和臨床效力；確定性能信息；驗(yàn)證系統(tǒng)操作性能特征的適用度；獲得監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審批。血液分析儀確認(rèn)具體評(píng)價(jià)以下的性能特征：空白限（本底）、檢出下限和定量限、攜帶污染、精密度、分析測量區(qū)間（AMI）、可比性等。本文參考了美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）H26-A文件及有關(guān)文獻(xiàn)，具體內(nèi)容如下。
1.方法確認(rèn)研究（廠商的工作）
1.1方法確認(rèn)準(zhǔn)備工作
1.1.1標(biāo)本的選擇
所有用于確認(rèn)試驗(yàn)的血標(biāo)本都應(yīng)該是臨床檢測之后剩余的，否則涉及到知情同意。對(duì)用于性能評(píng)估的樣本量沒有明確要求，但是進(jìn)行綜合的性能評(píng)估需要在分析測量區(qū)間（AMI）內(nèi)各濃度水平大量取樣。且充足的標(biāo)本更有能力區(qū)分個(gè)別的離群值和不同方法間的顯著差異。CLSI EP09提到足量的標(biāo)本量可以提高方法學(xué)比較統(tǒng)計(jì)估計(jì)的可信度，增加包括干擾物質(zhì)效應(yīng)的機(jī)會(huì)，使得研究更全面。廠商的性能聲明應(yīng)該建立在實(shí)際的標(biāo)本檢測上，不應(yīng)該有超出觀測值的推斷。每個(gè)試驗(yàn)中心的試管應(yīng)該統(tǒng)一，不能既用K2EDTA又用K3EDTA試管，國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）推薦使用K2EDTA，使用采集后8小時(shí)內(nèi)的標(biāo)本以減少標(biāo)本老化對(duì)被測物的影響。應(yīng)該排除溶血凝血標(biāo)本量<1ml和采集后超過8小時(shí)的標(biāo)本。
1.12醫(yī)學(xué)允許誤差
CLSI EP21提到：“臨床醫(yī)生作為檢測數(shù)據(jù)的最初使用者，考慮的是總的分析誤差，而不是隨機(jī)誤差或系統(tǒng)誤差。很久以來我們只估計(jì)隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差而沒有把兩者結(jié)合起來?！睋Q句話說，我們只用了不精密度和偏倚來表示儀器的性能，沒有計(jì)算總的分析誤差TE，這樣是不完整的。
實(shí)驗(yàn)室檢測的醫(yī)學(xué)目標(biāo)如下：檢測結(jié)果準(zhǔn)確反映患者的狀況；檢測結(jié)果的變異反映的是患者的變化而不是儀器的變異（偏倚或不精密度）；偏倚不會(huì)導(dǎo)致患者診斷結(jié)果的改變；同一患者的系列標(biāo)本的改變能夠與生物變異區(qū)分開來。分析目標(biāo)只與患者診療有關(guān)。表1是基于醫(yī)學(xué)要求的性能目標(biāo)。
1.13儀器校準(zhǔn)和質(zhì)量控制
方法確認(rèn)的主要目的之一是比較試驗(yàn)的自動(dòng)分析儀（TAA）和比對(duì)的自動(dòng)分析儀（CAA）的患者結(jié)果。因?yàn)檠簩W(xué)商業(yè)物質(zhì)的基質(zhì)效應(yīng)已知，所以可用新鮮的全血標(biāo)本來完成校準(zhǔn)。這是證實(shí)校準(zhǔn)穩(wěn)定性的主要機(jī)制。用可溯源的校準(zhǔn)物按廠商的說明書對(duì)CAA進(jìn)行校準(zhǔn)。然后用CAA和正常的新鮮全血標(biāo)本為TAA校準(zhǔn)，這樣能夠確保新鮮血標(biāo)本結(jié)果交叉檢測平臺(tái)的可比性。分別用商業(yè)產(chǎn)品進(jìn)行校準(zhǔn)可能達(dá)不到目的。確認(rèn)研究中，每天都應(yīng)該用全血標(biāo)本交叉核對(duì)（至少10份正常標(biāo)本）進(jìn)行校準(zhǔn)，去掉不合理的結(jié)果。
此外，在進(jìn)行血液分析儀確認(rèn)前必須做好質(zhì)量控制。血液分析儀的室內(nèi)質(zhì)量控制除了傳統(tǒng)的商品質(zhì)控物外還可以使用患者結(jié)果。形態(tài)學(xué)是血液學(xué)檢測的特點(diǎn)之一，手工顯微鏡鏡檢也是血液分析儀質(zhì)量控制的一部分。
1.2方法確認(rèn)研究的內(nèi)容
1.2.1空白限（LoB）、檢測下限（LLoD）和定量下限(LLoQ)
血液學(xué)中的空白限通常被稱為“本底”，本底是由于試劑或電子噪音所致，表現(xiàn)為檢測出假性的標(biāo)本成分。自動(dòng)血液分析儀確認(rèn)的核心問題是準(zhǔn)確定量極低濃度的WBC和PLT，這個(gè)極低值必須與儀器的本底區(qū)分開來。檢測下限指在一定概率下標(biāo)本可被檢測出來的最低濃度，在血液學(xué)中，指可與本底區(qū)分開來的最低的血細(xì)胞濃度值；定量下限指標(biāo)本中能夠準(zhǔn)確定量的最低濃度值，且定量結(jié)果在可接受的精密度和準(zhǔn)確度范圍內(nèi)，即滿足分析性能目標(biāo)的最低的WBC和PLT濃度。圖1展示了檢測結(jié)果的分布及報(bào)告形式。
準(zhǔn)確定量低濃度WBC在某些臨床情況下非常重要，包括作化療決定和骨髓移植恢復(fù)信息；準(zhǔn)確定量低值PLT對(duì)預(yù)測出血和PLT輸注決定非常重要。LLoD和LLoQ的確定可根據(jù)CLSI EP17文件。LLoD值是本底的均值加上一個(gè)常數(shù)倍s，若本底值服從正態(tài)分布，則這個(gè)常數(shù)為1.64；若不服從正態(tài)分布則常數(shù)為1.654/(1-1/[4(n-k)]，n為總的重復(fù)檢測次數(shù)，k為標(biāo)本個(gè)數(shù)。CLSI EP17推薦使用不同濃度的樣本至少測定60次?？梢赃x用6個(gè)不同濃度的樣本每個(gè)測定10次，以發(fā)現(xiàn)樣本與樣本之間的變異。其他被測物如RBC、Hb和HCT則不需要確定LLoD和LLoQ，因?yàn)檫@些項(xiàng)目接近0時(shí)人已經(jīng)不能存活了。
1.2.2攜帶污染
攜帶污染率是指一個(gè)標(biāo)本對(duì)接下來標(biāo)本的影響百分率。對(duì)于血液學(xué)儀器，如果前一標(biāo)本的濃度很高，則攜帶污染通常對(duì)后續(xù)標(biāo)本產(chǎn)生正向偏倚，表現(xiàn)后續(xù)結(jié)果的假性升高；反之則使后續(xù)標(biāo)本的值假性降低。臨床上在檢測患者標(biāo)本和質(zhì)控標(biāo)本前分別預(yù)吸入全血標(biāo)本或質(zhì)控標(biāo)本來來解決攜帶污染的問題。
攜帶污染研究必須至少在3臺(tái)試驗(yàn)的自動(dòng)分析儀上進(jìn)行至少3次分析。先檢測一份高濃度（HTV）新鮮全血標(biāo)本，然后檢測低濃度(LTV)的全血標(biāo)本，重復(fù)3次（如表2）。不能用質(zhì)控物或吸入空氣代替，用于攜帶污染研究的被測物及濃度可參照下表：
這樣做的目的是要較大的拉開高濃度和低濃度分析物的濃度差距。從健康的獻(xiàn)血者采血后需要人為的升高和降低血標(biāo)本中被測物的濃度，使之符合表中所列的濃度要求。但是高濃度和低濃度標(biāo)本都應(yīng)該含有一定量的被測物，不能是沒有血細(xì)胞的血漿。低濃度標(biāo)本不用簡單的空氣或稀釋液組成，少量的全血可以加入較大體積的沒有血細(xì)胞的血漿中以提供適當(dāng)?shù)幕|(zhì)，基質(zhì)中的細(xì)胞濃度不能被檢測出來。由于質(zhì)控物中細(xì)胞的組成與全血不同，存在基質(zhì)效應(yīng)，沒有上表中要求的人體內(nèi)真正高濃度和低濃度的被測物，因此質(zhì)控物質(zhì)不能代替新鮮的全血標(biāo)。攜帶污染率的計(jì)算公式如下，每個(gè)被測物可計(jì)算95%、97.5和99%的置信區(qū)間。
1.2.3不精密度（重復(fù)性和重現(xiàn)性）
重復(fù)性是指一系列重復(fù)檢測結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差s和變異系數(shù)CV；重現(xiàn)性包括了所有來源的變異。在校準(zhǔn)不變的情況下CV值的確定可以得出單個(gè)檢測的預(yù)期變異，例如WBC、RBC和PLT在低濃度水平的不精密度明顯升高，因?yàn)樵诠潭ǖ南♂尯陀?jì)數(shù)模式下血液分析儀檢測到的細(xì)胞要少。短期不精密度和長期不精密度對(duì)證明系統(tǒng)穩(wěn)定性和設(shè)置校準(zhǔn)點(diǎn)都是有用的。
正常標(biāo)本不精密度研究用的是其值在實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間內(nèi)的新鮮全血血液。將同一份血液標(biāo)本連續(xù)吸取30份，樣本量太少得出的置信區(qū)間太寬。至少要在試驗(yàn)的自動(dòng)分析儀（TAA）上做4份不精密度研究，共12個(gè)批次。
ICSH建議不精密度的研究應(yīng)該包括病理范圍濃度的標(biāo)本。由于貧血和出血的人可能涉及到輸血的問題，因此不精密度研究還應(yīng)該包括下面兩種病理標(biāo)本：Hb為60~100g/L和PLT為0~50×109/L。此外嚴(yán)重白血病的患者還涉及到治療，不精密度研究還應(yīng)該包括WBC為0~2×109/L濃度的標(biāo)本。至少應(yīng)該在3臺(tái)試驗(yàn)的自動(dòng)分析儀上做3個(gè)不精密度研究（n=31次重復(fù)測定），總共至少檢測9個(gè)批次。貧血標(biāo)本只要分析RBC、Hb和HCT，其他不屬于這些的被測物的可疑或無效數(shù)據(jù)可以忽略；血小板減少的標(biāo)本只檢測PLT，無關(guān)的無效或可疑數(shù)據(jù)可以忽略。同樣，白血病標(biāo)本只需檢測WBC濃度和分化。
1.2.4可比性（相關(guān)）
可比性研究需要將系統(tǒng)線性范圍內(nèi)的結(jié)果與適當(dāng)?shù)膮⒖挤椒ɑ驅(qū)Ρ确椒ㄟM(jìn)行比較，研究人群應(yīng)包括儀器的目標(biāo)人群。已上市儀器可以作為新血液分析儀的比較方法。方法比較的目標(biāo)范圍如表3，表中的數(shù)據(jù)基本上與ICSH和CLSI EP09推薦的目標(biāo)范圍一致，覆蓋了正常參考區(qū)間、低于和高于正常參考區(qū)間的范圍。對(duì)于確定分析結(jié)果范圍，參考方法可以幫助確儀器的準(zhǔn)確性。超過臨床重要范圍的準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)都要選用替代的參考方法，表4列出了推薦的參考區(qū)間。
1.2.5分析測量區(qū)間（線性）
線性的概念不適合用于血液學(xué)細(xì)胞計(jì)數(shù)（如RBC、WBC和PLT），只有血紅蛋白濃度與比色儀的吸光度呈一定關(guān)系。對(duì)于粒子計(jì)數(shù)測量（WBC、RBC和PLT）和相關(guān)測量（Hb、HCT）回收是一個(gè)更恰當(dāng)?shù)姆治鲂g(shù)語，通過對(duì)已知高濃度的標(biāo)本進(jìn)行一系列稀釋建立分析測量范圍，可作為臨床可報(bào)告范圍（CRI）的子集。
建立分析測量范圍用于說明書中的聲明的方法有兩種：一種是對(duì)試驗(yàn)的自動(dòng)分析儀和可比較的自動(dòng)分析儀進(jìn)行新鮮血的相關(guān)分析，這種方法最具有臨床相關(guān)性。另一種方法是至少從兩個(gè)不同的廠家購買商品的線性試劑盒并按照廠家的說明進(jìn)行評(píng)估。這些數(shù)據(jù)得出的可分析測量范圍是基于商品試劑盒材料，并不代表使用臨床新鮮血液標(biāo)本檢測的性能。本實(shí)驗(yàn)至少要用不小于3臺(tái)的試驗(yàn)的自動(dòng)分析儀。
2.性能驗(yàn)證（實(shí)驗(yàn)室的工作）
ISO提出：儀器應(yīng)該滿足所需的性能要求并與檢測相關(guān)的規(guī)定一致。一般用戶實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該按照廠家確認(rèn)的原則和程序進(jìn)行驗(yàn)證。目的是要驗(yàn)證廠家所述的性能對(duì)于實(shí)驗(yàn)室具體的儀器是正確的。驗(yàn)證與確認(rèn)有區(qū)別也有聯(lián)系，具體內(nèi)容包括：準(zhǔn)確度、精密度、檢測結(jié)果的可報(bào)告范圍和正常參考區(qū)間。
2.1空白限（LoB）、檢測下限（LLoD）和定量下限（LLoQ）
LoB的驗(yàn)證起始程序與確認(rèn)部分程序相同。一旦通過驗(yàn)證，每天都要進(jìn)行本底核查以保證反應(yīng)試劑微粒和電極噪音沒有變化，如果出現(xiàn)問題需要重新研究LoB。LLoD和LLoQ的驗(yàn)證同確認(rèn)部分。
2.2攜帶污染
攜帶污染的驗(yàn)證起始程序與確認(rèn)部分程序相同。當(dāng)檢測血細(xì)胞減少的患者標(biāo)本時(shí)，應(yīng)保證其前面檢測的WBC、RBC和PLT的濃度不超過患者標(biāo)本的濃度值，因?yàn)榧词故呛苄〉臄y帶污染都可能假性提高血細(xì)胞減少患者標(biāo)本的血細(xì)胞濃度。反之，在患者標(biāo)本或質(zhì)控血標(biāo)本之前吸入了不含血細(xì)胞的液體，由于其預(yù)稀釋作用使得血細(xì)胞的濃度值假性下降。
2.3不精密度（重現(xiàn)性）
用戶實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在醫(yī)學(xué)決定水平的短期和長期的重現(xiàn)性。適宜使用實(shí)用的方法和所有實(shí)驗(yàn)室都可獲得的標(biāo)本。短期不精密度：正常標(biāo)本、醫(yī)學(xué)決定水平；長期不緊密度：重復(fù)性和儀器。
2.4分析測量區(qū)間
見確認(rèn)部分。
2.5可比性（相關(guān)）
根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)室的患者人群對(duì)廠家的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正是很重要的。比如，如果實(shí)驗(yàn)室很多標(biāo)本都是來自早產(chǎn)兒，則有必要對(duì)有核紅細(xì)胞正確定量以及對(duì)WBC濃度進(jìn)行修正。如果實(shí)驗(yàn)室要換一臺(tái)新的儀器，將其與實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的儀器做比對(duì)是很重要的，以保證患者結(jié)果不受儀器更換的影響。廠家的確認(rèn)研究可能不包括實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有儀器的模式。
2.6參考區(qū)間
具體檢測方法的參考區(qū)間根據(jù)目標(biāo)人群個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間的生物學(xué)變異、樣本的數(shù)量分成亞組非常重要。分析前的各方面應(yīng)該嚴(yán)格控制，以保證從一般人群中獲得標(biāo)本的重現(xiàn)性。分析過程的標(biāo)準(zhǔn)化可使不同人群的數(shù)據(jù)具有可比性，并且最終的結(jié)果都能用于不同地方不同時(shí)間的人群。參考限的計(jì)算方法可以影響獲得的結(jié)果，如使用不適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法或不正確的排除了離群值。歐洲關(guān)于醫(yī)療體外診斷裝置的指導(dǎo)說明98/79（5.5.5條款）提出：參考區(qū)間應(yīng)該周期性修訂，特別是每一次改變了分析或分析前程序。認(rèn)可管理組織也要求實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)其參考區(qū)間的適合性。
2.7臨床可報(bào)告區(qū)間（CRI）
為滿足臨床需要，建立臨床可報(bào)告范圍是實(shí)驗(yàn)室根據(jù)檢測技術(shù)做出的一個(gè)臨床判斷。如果實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證的AMI和CRI都窄，則沒有必要采取進(jìn)一步行動(dòng)。如果患者的結(jié)果超出了AMI則需要根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。CRI一般在方法驗(yàn)證開始建立，只有在方法學(xué)改變時(shí)才需要重新評(píng)價(jià)。例如報(bào)告的結(jié)果超出了AMI的上限，則需要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行稀釋后重新檢測，用稀釋倍數(shù)來計(jì)算最后的檢測結(jié)果。廠家一般規(guī)定了超出AMI的標(biāo)本的稀釋和濃縮程序。方法確認(rèn)期間驗(yàn)證了CRI的低限一般是AMI的低限。低于CRI下限的值一般報(bào)告為小于低限。
3.質(zhì)量控制
3.1使用商品質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)量控制
商品質(zhì)控物是用于質(zhì)量控制以商品的方式獲得的液體、冰凍或凍干的物質(zhì)，它與校準(zhǔn)物質(zhì)相似，但是質(zhì)控物要通過校準(zhǔn)后的儀器和穩(wěn)定的血標(biāo)本校準(zhǔn)物質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)換賦值。用商品質(zhì)控物來進(jìn)行質(zhì)量控制是將質(zhì)控物測定值畫在質(zhì)控圖上用質(zhì)控規(guī)則來對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀的描述和解釋。
用于血液學(xué)儀器的商品質(zhì)控物需要兩個(gè)水平的分析濃度（正常值和高值），不推薦使用稀釋的、低值的（如白細(xì)胞減少的和血小板減少的）和“腫瘤學(xué)”質(zhì)控物。在控制批的頻次與處理患者樣本數(shù)量之間應(yīng)有一些關(guān)系。商品質(zhì)控物說明書已描述用于特定的分析儀，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)文件記錄產(chǎn)品的使用如標(biāo)簽說明所示。如廠家所指出：“必須認(rèn)識(shí)到質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中測量的是一個(gè)替代系統(tǒng)，用于克服與人全血樣品運(yùn)輸有關(guān)穩(wěn)定性挑戰(zhàn)?！比绻粘５馁|(zhì)控結(jié)果在控，則可以假定在質(zhì)控界限的患者結(jié)果都是合理的，可以發(fā)報(bào)告。與患者標(biāo)本相關(guān)的質(zhì)量控制測定越少，處于失控狀態(tài)的患者檢測結(jié)果則越多。每批內(nèi)至少檢測一個(gè)正常水平和異常水平的質(zhì)控物質(zhì)以確?；颊呓Y(jié)果的滿意。進(jìn)一步的性能保證可以通過批內(nèi)額外的質(zhì)控檢測，這可以根據(jù)監(jiān)管或認(rèn)可要求來定。
每一個(gè)分析批的前中后都應(yīng)該進(jìn)行定量檢測質(zhì)量控制程序。質(zhì)量控制的實(shí)施作為患者檢測整體的一個(gè)部分。在選擇合適的質(zhì)量控制檢測頻率方面，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該考慮到在質(zhì)控標(biāo)本檢測后可能出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，一旦出現(xiàn)將它持續(xù)存在直到下一個(gè)質(zhì)量控制事件。即使誤差在兩次質(zhì)控被發(fā)現(xiàn)也不知道是在何時(shí)出現(xiàn)的?！芭钡亩x應(yīng)該與分析儀的工作量和穩(wěn)定性有關(guān)，不能簡單的按照時(shí)間來確定。檢測結(jié)果的臨床用途（如誤差對(duì)患者診治的影響）決定質(zhì)量控制時(shí)間的最大間隔。
質(zhì)控方法的基礎(chǔ)是質(zhì)控檢測值與質(zhì)控物設(shè)定值的持續(xù)一致。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該建立期望的均值和質(zhì)控界限。不能將廠家提供的范圍作為日常的可接受的質(zhì)控界限。所建立的質(zhì)控限通常比廠家提供的范圍要窄些，因此更能提煉出信息。有文獻(xiàn)提到：廠家提供的范圍對(duì)于日常質(zhì)控界限來說太寬，使用這個(gè)范圍將阻礙統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的使用。在美國，實(shí)驗(yàn)室必須建立可接受的性能范圍，如果實(shí)驗(yàn)室使用廠家建立質(zhì)控界限，實(shí)驗(yàn)室必須有文件驗(yàn)證其質(zhì)控結(jié)果與建立的質(zhì)控界限是相關(guān)的。
質(zhì)控測定均值和質(zhì)控界限的建立是質(zhì)控過程中的關(guān)鍵步驟。來自其他實(shí)驗(yàn)室的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和質(zhì)控界限不能反映本實(shí)驗(yàn)獨(dú)特的工作狀態(tài)，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須建立各自的質(zhì)控物均值、標(biāo)準(zhǔn)差和質(zhì)控界限。
3.1.1均值確定
將新批號(hào)的質(zhì)控品與當(dāng)前使用的質(zhì)控一起測定，然后按以下步驟轉(zhuǎn)換成新批號(hào)的質(zhì)控物。為新批號(hào)質(zhì)控品的每一個(gè)濃度水平建立一個(gè)新的質(zhì)控圖框架，將已確認(rèn)的新質(zhì)控品的值和更新的信息輸入框架中；將各個(gè)濃度水平的質(zhì)控物在各自的質(zhì)控框架檢測3次以驗(yàn)證新批次的質(zhì)控物。確保三次檢測的均值落在廠家設(shè)定的范圍內(nèi)，無需特別考慮與任何發(fā)布均值的匹配；每天對(duì)每個(gè)水平質(zhì)控品至少檢測2次，持續(xù)3到5天計(jì)算每一被測量的新均值；將每個(gè)水平計(jì)算的均值與廠家說明書中規(guī)定的范圍進(jìn)行比較。如果計(jì)算的均值落在規(guī)定范圍之內(nèi)，則用這個(gè)均值來代替廠家所給的值。
3.1.2范圍確定
只有使用各實(shí)驗(yàn)室各自的數(shù)據(jù)建立的質(zhì)控界限才能科學(xué)的使用質(zhì)控規(guī)則，廠家提供的質(zhì)控物范圍不適合用于實(shí)驗(yàn)室儀器的常規(guī)質(zhì)控。質(zhì)控界限是通過評(píng)價(jià)每一質(zhì)控水平3到6個(gè)月的數(shù)據(jù)來確定的。來自實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)計(jì)劃的數(shù)據(jù)也是有用的。商品質(zhì)控品的有些血液學(xué)檢測項(xiàng)目（如MCV，HCT）的值隨時(shí)間增加而增加。加權(quán)平均的不精密度（CV%）是基于累積的長期CV%，累積的不精密度包含了不同時(shí)間和同一儀器相同質(zhì)控品不同批次之間的預(yù)期變異。對(duì)每一批號(hào)質(zhì)量控制批的數(shù)量不同，可以按照以下示例進(jìn)行計(jì)算，見表1。
值得注意的是這個(gè)加權(quán)平均的CV%值不是3個(gè)CV值的簡單平均值（為3.0%）。在收集這些數(shù)據(jù)時(shí)不能排除前面的質(zhì)控批次的數(shù)據(jù)，除非有合理的原因，否則會(huì)使累積的CV值錯(cuò)誤地偏低。用新批次的均值和加權(quán)平均的CV%計(jì)算該批號(hào)合適的標(biāo)準(zhǔn)差（s）。假定新批號(hào)的WBC的均值為7.5, 使用上面所得的加權(quán)平均的CV%值2.76，得出：
這個(gè)結(jié)果表明68%的白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果落在7.5±0.2范圍(7.3-7.7)內(nèi)，95%的結(jié)果落在7.5±0.4范圍(7.1-7.9)內(nèi)，近100%的結(jié)果落在7.5±0.6范圍(6.9-8.1)內(nèi)。一般的血液分析儀的Levey-Jennings質(zhì)控圖的控制界限在±1s或±2s。假定均值設(shè)定恰當(dāng)，由于統(tǒng)計(jì)學(xué)的原因?qū)⒂?.5%的結(jié)果落在控制界限值下面，也有2.5%的結(jié)果落在控制界限的上面。當(dāng)又獲得一個(gè)批次或其他時(shí)間的數(shù)據(jù)時(shí)，可追加到上表中，然后重新計(jì)算出下一個(gè)批次的s。上述表格最好以電子表格的形式進(jìn)行管理，并設(shè)定計(jì)算公式，只要輸入上月的均值和CV%便可自動(dòng)計(jì)算出加權(quán)平均CV%值。這些值還可以在每月起始用于時(shí)自動(dòng)計(jì)算短期不精密度均值，因此可自動(dòng)計(jì)算出新的±1s和±2s范圍。理想情況下，血液分析儀可以通過直接輸入每月的值，輸出計(jì)算并插入質(zhì)控圖實(shí)現(xiàn)這個(gè)功能。
在分析過程中質(zhì)控測定值應(yīng)該落在質(zhì)控界限內(nèi)以確保分析儀的正確度和精密度是可接受的。如果超出了期望的范圍則需要進(jìn)一步的調(diào)查此是否為偶然還是由于損失了精密度、準(zhǔn)確度或者質(zhì)控物質(zhì)變質(zhì)引起的。血液學(xué)儀器推薦使用多規(guī)則分析來解釋失控結(jié)果是偶然還是精密度或準(zhǔn)確度的損失，僅僅通過 2s來判斷太簡單不夠充分。正如Westgard提到已經(jīng)不推薦使用傳統(tǒng)的12s警告質(zhì)控規(guī)則，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)選擇特定的多個(gè)規(guī)則使得誤差檢出率最大化和假失控最小化，六西格瑪和功效函數(shù)圖都是推薦的方法。
3.2基于患者結(jié)果的質(zhì)量控制
很多血液實(shí)驗(yàn)室使用“3規(guī)則”評(píng)價(jià)特定患者樣本紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）相關(guān)被測量的值，規(guī)則如下：
3(RBC)=Hb (如, 5 百萬x 3 = 15 g/dL [150 g/L])；
3(Hb)=HCT (如, 10 g/dL [100 g/L] x 3 = 30%)
一般允許結(jié)果在 3%。因此，在沒有紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常的情況下如果Hb的值為100g/L，則預(yù)期的HCT值范圍在29.1%~30.9%。如果沒有紅細(xì)胞形態(tài)異常（如正常的細(xì)胞大小，正常的平均紅細(xì)胞血紅蛋白量和沒有異形紅細(xì)胞），這些細(xì)胞計(jì)數(shù)比例的不一致性提示了一個(gè)或多個(gè)被測量的分析誤差。例如，混濁的標(biāo)本可能由于渾濁干擾產(chǎn)生假性高的Hb結(jié)果；這種情況下HCT/RBC比值明顯地小于3，而Hb/RBC比值明顯地大于3。
特定患者標(biāo)本的MCV、MCH和MCHC（溫氏指數(shù)）的監(jiān)測是相似的并能夠檢測出隨機(jī)誤差。由于MCHC的變異范圍很小，異常的MCHC經(jīng)常能夠提示潛在的錯(cuò)誤結(jié)果，所以MCHC在很多自動(dòng)分析儀中是最有用的。真正的MCHC增高可見于球形紅細(xì)胞貧血，降低可見于缺鐵性貧血，如果這類異常的紅細(xì)胞在血涂片中未見，則與RBC相關(guān)的一個(gè)或多個(gè)被測量可能存在錯(cuò)誤。錯(cuò)誤結(jié)果可能來源于儀器故障或者標(biāo)本自身的問題。包括由于冷凝集、脂質(zhì)或血漿副蛋白使得MCV和MCHC假性增高；白血病使得MCHC降低；滲透壓如高脂血癥改變了MCV。溫氏指數(shù)對(duì)同一患者來說十分恒定，因此可用差值檢查法監(jiān)測這類指數(shù)以提供基于患者數(shù)據(jù)的儀器故障和標(biāo)本錯(cuò)誤標(biāo)識(shí)的檢出。
3.2.1配對(duì)比較
配對(duì)比較是用于監(jiān)測不精密度改變的方法。它使用患者標(biāo)本幫助確定穩(wěn)定的全血質(zhì)控值的改變是不精密度改變的結(jié)果還是偏倚改變的結(jié)果。它有三種使用方法：配對(duì)差值分析、批內(nèi)比對(duì)和差值檢查。
配對(duì)差值分析：患者配對(duì)檢測差值的標(biāo)準(zhǔn)差（s）可以測量分析的不精密度。每批雙份重復(fù)檢測10個(gè)標(biāo)本，若使用更多的雙份重復(fù)檢測可以增加s值的穩(wěn)健性，因此使得該試驗(yàn)更為敏感。若要獲得可比的s值，每批應(yīng)使用相同的雙份重復(fù)檢測數(shù)，可以將同一批的雙份重復(fù)檢測標(biāo)本隔開。由于分析儀細(xì)胞計(jì)數(shù)通道的精密度受到被測物濃度的影響，配對(duì)差值檢測的s在數(shù)字上可能與重復(fù)標(biāo)本的s不同。除了臨床需要的特殊被測物濃度外，盡量不用顯著異常的標(biāo)本。應(yīng)該注意第一對(duì)標(biāo)本和接下來的標(biāo)本的攜帶污染作用。表2是推薦使用的結(jié)果記錄表格。
批內(nèi)比對(duì)：在常規(guī)檢測中穿插單個(gè)標(biāo)本的重復(fù)檢測可以得出重復(fù)性。這類小樣本的檢測不適于計(jì)算不精密度，檢查這些穿插檢測中任何配對(duì)結(jié)果之間的差值是在已建立的分析置信限范圍之內(nèi)。例如Hb配對(duì)不精密度使用一份正常標(biāo)本雙份重復(fù)檢測，配對(duì)值的變化不能超過3g/L。
差值檢查：如果患者的血液學(xué)情況是穩(wěn)定的，則患者的一系列檢測結(jié)果都相對(duì)保持恒定，盡管這些結(jié)果的差值依賴于生物學(xué)變異。在沒有輸血的情況下，某個(gè)患者在一系列的樣本中一些全血細(xì)胞計(jì)數(shù)被測量（如MCV、MCH和MCHC）是相當(dāng)穩(wěn)定的。這對(duì)標(biāo)本的標(biāo)記問題是很有用的。確定差值檢查界限對(duì)每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室都是一個(gè)挑戰(zhàn)，盡管文獻(xiàn)提供了一系列的值作為起點(diǎn)或者廠家可能提出了一些建議。表3中的數(shù)據(jù)來源于發(fā)表的文獻(xiàn)。在百分?jǐn)?shù)變化的基礎(chǔ)上設(shè)定差值檢查界限可能更有效。很多血液學(xué)分析儀包括聯(lián)機(jī)軟件設(shè)置差值檢查界限（如果有一個(gè)系統(tǒng)連接到同一患者的不同標(biāo)本），也包括計(jì)算機(jī)化的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)。
3.2.2加權(quán)移動(dòng)均值
加權(quán)移動(dòng)均值法取決于人群中紅細(xì)胞指數(shù)的生物學(xué)穩(wěn)定性。若這些指數(shù)在同一患者的一系列測定值發(fā)生了顯著變化，這種變化很有可能是由于分析誤差導(dǎo)致的，而不是生物學(xué)因素引起的。
很多血液分析儀不斷的將患者結(jié)果自動(dòng)輸入到一個(gè)計(jì)算公式中給出連續(xù)的均值并且逐步補(bǔ)償新進(jìn)入結(jié)果的變異。批大小n=20的數(shù)據(jù)是合適的，可提供穩(wěn)定的均值并將其與靶值相比較。盡管這個(gè)公式“平滑”結(jié)果，建議盡量減少用極高值紅細(xì)胞指數(shù)的臨床標(biāo)本。
加權(quán)移動(dòng)均值的計(jì)算公式使得新進(jìn)入的值最低程度地影響一批次的患者結(jié)果的均值。其原理適用于所有的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)被測量。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該確定批的大小和質(zhì)控限。一般的原則是大批量的標(biāo)本需要使用較窄的可接受限。廠家一般基于原始文獻(xiàn)將軟件配置批大小為20，這可能并不是對(duì)所有的實(shí)驗(yàn)室來說都是最好的。上下行動(dòng)界限應(yīng)該根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來設(shè)定，而不是為s的倍數(shù)。表4是美國克利夫蘭大學(xué)醫(yī)院臨床血液實(shí)驗(yàn)室在八十年代部分血細(xì)胞計(jì)數(shù)移動(dòng)均值法的數(shù)據(jù)，每批的標(biāo)本數(shù)是25，以住院患者為主。
上表中簡單列舉的這些值實(shí)驗(yàn)室不能馬上采用，而應(yīng)該在考慮各自的患者人群、廠家的投入和其他有相同患者人群的實(shí)驗(yàn)室。表中的范圍也不是s的倍數(shù)，這些數(shù)據(jù)也不是原始數(shù)據(jù)，不能用于多規(guī)則分析。
3.3血液形態(tài)學(xué)
血細(xì)胞形態(tài)的顯微鏡檢查是血液分析的基礎(chǔ)。盡管全血細(xì)胞自動(dòng)分析儀在現(xiàn)代血液實(shí)驗(yàn)室扮演著十分重要的角色，但是病理標(biāo)本的顯微鏡檢查仍然不可代替，而且在某些情況下具有診斷價(jià)值。手工顯微鏡進(jìn)行細(xì)胞分類是整體質(zhì)量控制的一部分。收集適當(dāng)天數(shù)的手工計(jì)數(shù)結(jié)果并輸入計(jì)算機(jī)中與儀器的結(jié)果比較，得出每種細(xì)胞類型的平均差值和s，將其與實(shí)驗(yàn)室建立的靶值進(jìn)行比較。血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和評(píng)估儀器分析性能的統(tǒng)計(jì)方法可參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）文件 H20-A2 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（比例數(shù)）和儀器方法的評(píng)價(jià)。顯微鏡檢查對(duì)評(píng)估自動(dòng)分析儀出錯(cuò)提示的敏感度和特異性方面也是很有價(jià)值的。如果廠家對(duì)出錯(cuò)提示進(jìn)行了性能聲明，應(yīng)該注意其提到的病理標(biāo)本的比例，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室各自的患者人群不同。
